Carcinomes baso-cellulaires: arbres décisionnels. Kératoses pré-épithéliomateuses

Carcinomes baso-cellulaires, Arbres décisionnels /.
Kératoses pré-épithéliomateuses.

Dr Françoise Boitier, Service de dermatologie du Pr M-F Avril, Hôpital Cochin
EPU du jeudi 29 novembre, Yerres

Note: en bas de page, un lien vers les recommandations de l'ANAES sur ce sujet

Françoise Boitier nous a présenté un exposé dense, passionnant, avec de remarquables photos. Une séance très formatrice.

CARCINOMES BASOCELLULAIRES (CBC)

Les carcinomes basocellulaires ne sont pas des « sous-tumeurs" cutanées, ils peuvent être ou devenir aggressifs, et leur traitement doit être rigoureux, obéissant à des règles d’exérèse et de marge précises.

L’âge avancé, le plus souvent, des patients, n’est pas un argument pour l’abstention thérapeutique.
Une fois le diagnostic suspecté, il faut faire une biopsie.

La biopsie-exérèse d’emblée est possible si le pronostic est bon et la clinique typique.

La biopsie détermine le pronostic, doit être suffisamment profonde (derme réticulaire), doit dépister une composante infiltrante, et le type histologique.
Elle est réalisée quand le diagnostic clinique est incertain, lorsque le traitement n’est pas chirurgical, pour les formes de mauvais pronostic, lorsqu’ une reconstruction importante est nécessaire.

Le pronostic et donc les modalités du traitement sont fonction de :
1. la localisation
2. la taille
3. du type histologique
4. du risque de récidive (envahissement local, difficultés de la prise en charge)
5. du terrain : immunodéprimés, hémopathies ( NFS-Plaquettes à demander)

LOCALISATION
- haut risque : nez, zones péri-orificielles
- rique intermédiaire : front, joues, menton, cuir chevelu, tempe
- bas risque : tronc et membres

TAILLE
- > à 1cm

TYPE HISTOLOGIQUE
- difficile : sclérodermiforme, infiltrant
- moyen : nodulaire
- bas risque : superficiel

RECIDIVE
- quand les marges sont insuffisantes récidive dans 50% des cas donc reprendre


A partir de là, on peut définir des CBC à haut risque, et des CBC de risque faible.
Le plus haut risque étant un CBC péri-orificiel récidivant, de type sclérodermiforme.
A l’inverse, un CBC superficiel du dos sera à bas risque.

TRAITEMENT
1. CBC de BON PRONOSTIC
CBC superficiels primaires et tumeur de Pinkus
CBC nodulaires primaires
< 1 cm sur zone à risque intermédiaire (front joue, menton, cuir chevelu et cou)
< 2 cm sur zone à bas risque (membres, tronc)

en 1ère intention : chirurgie avec une marge d’exérèse de 3-4 mm

en seconde intention : radiothérapie (RT) pour patient >60 ans
cryothérapie de contact (CC)
Curetage- électrocoagulation (CE) si CBC nodulaire
Si les marges sont insuffisantes : réopérer, RT
Surveillance si sujet âgé

2. CBC de PRONOSTIC INTERMEDIAIRE
Récidives de CBC superficiels dans les 2 zones précédentes
CBC nodulaires, < 1 cm si zone haut risque
> 1 cm si zone risque intermédiaire
> 2 cm si zone de bas risque

en 1ère intention : chirurgie avec marge > 4 mm
en seconde intention : RT
CC
Si les marges sont insuffisantes : réopérer, RT


3. CBC de PRONOSTIC DIFFICILE
Donc soit la topographie (nez, zones périorificielles) soit le type histologique (sclérodermiformes).

marge chirurgicale large 5 à 10 mm ! (Note JyG : ce sont les localisations où c’est le plus difficile d’avoir une telle marge).
Si récidive : reprise chirurgicale
Si la chirurgie est impossible : CC, CE, RT


LE RISQUE EVOLUTIF
C’est la récidive locale, à surveiller attentivement surtout dans les zones dangereuses.
Savoir interpréter de petits signes : un prurit sur la cicatrice d’intervention avant tout changement visible est une indication à biopsier.
Cette récidive peut être dévastatrice dans les zones péri-orificielles, avec évolution « souterraine gravissime », imposant des chirurgies délabrantes.

AUTRES TRAITEMENTS
- peu de choses sur la radiothérapie
- l’imiquimod : rappel de l’AMM. Contre-indication à la chirurgie, histo faite, surface < 2 cm, à plus de 1 cm des orifices et de la lisière du cuir chevelu.

Traitement long, coûteux, effets secondaires, incertitudes quant la guérison.
Se discute dans de rares CBC superficiels

SURVEILLANCE
33% des basos récidivent à 3 ans
risque de mélanome multiplié par 2
=> examen corporel entier chaque année.


KERATOSES ACTINIQUES (KA)

En préambule, une étude australienne montre une diminution de leur incidence avec la photo-protection (et aussi de celle des carcinomes épidermoïdes CE, et les CBC mais moins que les CE)
Protection efficace continue à produire ses effets longtemps après son application.
STATUT PATIENT
Immunodéprimés, transplantés, hémopathies connues -inconnues :
Penser à demander une NFS
Immunocompétent
Eczéma qui résiste, penser au Bowen (exemple d’un eczéma chronique des paupières qui était un Bowen).

Le risque de transformation des KA en CE est de 1%, mais passe à 5-10 % en cas de KA profuses.

KA = carcinomes in-situ, avec classification en 3 stades (corrélation clinique et anapath.)
AK1 : atypies de la basale, couches suprabasales de l’épiderme
AK2 : atypies sur 2/3 épaisseur épiderme
AK 3 : atypies sur 2/3 épaisseur épiderme + follicules pileux et derme

Ces anomalies vont se retrouver sur la peau des personnes atteintes en différents endroits, c’est la notion de champ de cancérisation qui déborde largement la zone cliniquement atteinte :
c’est un spectre continu des modifications moléculaires, puis cellulaires, puis histologiques puis cliniquement visibles.

LE TRAITEMENT

Leur efficacité à long terme est inconnue.Aucune étude n’est exempte de biais ou d’omissions.
KA infiltrée : biopsie
KA hyperkératosique : biopsie-exérèse superficielle (shaving), curetage.

L’azote liquide : application ponctuelle qui ne traite pas le champ de cancérisation.
Une étude a noté 39% de guérison pour temps de pause de 5 secondes
83% de guérison pour temps de pause de 20 secondes.
20 secondes c’est très très long.
1 seule application 75 à 98 %, selon les séries, de guérison
Récidive 2 à 12 % après 1 an, 11 à 30 % à 3 ans.

5 FU (EFUDIX)
intérêt dans les KA multiples car traite le champ de cancérisation.

Il faut en mettre peu, mais sur toute la zone concernée, donc dépasser les lésions, en couche fine.
Au prix d’une irritation dont il faut prévenir le malade par écrit sur l’ordonnance, en lui écrivant très précisément les modalités d’application, c’est un très bon produit.
Application 1/ jour pendant 4 semaines.
Efficacité 40 à 50 %, possibilité de répéter les cures. Récidives 25 à 50 %
Indications KA multiples, KA étendues du visage et du cuir chevelu
Bowen : si chirurgie impossible avec contrôle de guérison
2/j sur 4 à 12 semaines RC 92% pour une étude
CI : zones péri-orificielles

IMIQUIMOD
3 fois par semaine pendant 4 semaines, durée maxi 8 semaines, après arrêt de 4 semaines.
Très bonne réponse si < 2cm , 1/j * 4 semaines
Dans 75 % des cas, léger érythème, ou pigmentation post-inflammatoire, prurit, érosion, suintement.
Disparition complète 46 % avec histo à 3 mois après le traitement,
Récidives à 1 an 27 % (idem à Efudix), à long terme ?
Irritation, coût élevé.
Pas d’AMM dans le Bowen, mais bons résultats notés.

Eviter Imiquimod chez transplantés (précaution d’emploi)


DICLOFENAC
AINS, inhibiteur des Cox-2
Application bi-quotidienne pendant 60 à 90 jours.
Résultats : 90j Rémission complète RC 47 %
60j RC 30%
30j RC 14%
Produit cher et non remboursé.
CI : risque allergie croisée à l’acide acétylsalicylique
Effets secondaires : Eczéma de contact, peu fréquente : photosensibilisation.
Efficacité long terme inconnue

AUTRES TRAITEMENTS
Emollients, préparation salicylée 2 à 5%, trétinoïne locale (irritante), curetage (seul ou avant traitement local)
Photothérapie dynamique : esthétique meilleure, mais douloureux, lourd, long, très coûteux. Etudes chez greffés sur 2 ans : pas d’effet préventif des carcinomes. Intérêt pour des KA confluentes sur les jambes.

Pour finir, quel que soit le traitement choisi, la guérison clinique n’est jamais le reflet d’une guérison histo. Le champ (de cancérisation) est toujours miné.
Insister sur la photoprotection ( écran, vêtement, chapeau).
Surveillance régulière de ces patients (ne pas hésiter à biopsier),.
Répéter et/ou combiner les traitements.

Lien vers recommandations ANAES


Résumé réalisé par Mireille Chemidling et Jy Gourhant

Pathologie du cuir chevelu, Dr Reygagne le 15 novembre, Melun

Ce que j'ai retenu de cette conférence passionnante (mais bruyante, car foule dans le restaurant en-dessous, la faute au Beaujolais nouveau?).
Merci à Pascal Reygagne qui dans ses conditions difficiles nous a captivés et instruits.
Merci aux laboratoires Pierre Fabre Dermatologie qui nous invitaient.

PELADE: là rien de bien nouveau. La dernière avancée thérapeutique concerne l'essai Métho + cortancyl, dont on peut se demander quel rôle joue le Cortancyl par rapport au métho.
Biothérapies, pour l'instant ras.

FINASTERIDE. Une étude montre la baisse des cancers de la prostate en cas de prise régulière, mais à 5 mg par jour, donc avec effets secondaires plus fréquents. Comme on dit, "Boire ou conduire, il faut choisir".

Un rival à l'horizon? Le DUTASTERIDE. Inhibe les récepteurs à la 5 alpha-réductase de type 1 et 2. Serait plus efficace que le F, mais fréquence accrue des effets 2res.

ALOPECIE ANDROGENETIQUE FEMININE.
-Diagnotic différentiel pas toujour facile avec l'effluvium télogène. J'ai noté le signe de "l'arbre de Noël": si on forme une raie sagittale médiane, elle prend la forme d'un sapin. Egalement, au dermoscope, on voit 2 diamètres de cheveux, normaux et fins.
- Intérêt de la Drospérinone, pilule Jasmine, pour son action sur la séborrhée.
- Androcure si acné, ou cycles irréguliers, ou hirsutisme. C'est alors l'indication d'un bilan hormonal (17 OH progestérone, S DHA, testostérone).
- Ce dosage de la testostérone est important si AAG apparaît chez la femme ménopausée, pour éliminer une tumeur ovarienne ou surrénale.

- Traitements non conventionnels:
a. spironolactone, utilisée aux USA car ils n'ont pas l'Androcure.
b. Finastéride chez la femme: pas conseillée car risque en cas de grossesse. Chez la femme ménopausée, 1 mg inactif, il faut 2.5 mg au moins. Efficacité relative si hyperandrogénie.


SCHEMAS THERAPEUTIQUES en cas d'AAGF
1. AAG Ludwig 1 ou 2, CC non gras
Minoxidil 2% 6 mois, Diane 35 ou Jasmine en contraception.

Si échec, doser ferritine et TSH.

Bilan normal, et situation d'échec, Minoxidil 5% le soir, 2% le matin
éventuellement 5% matin et soir.

Traitement anti-androgène inutile.

2. AAG Ludwig 1 ou 2, CC gras.
"C'était un tableau qui est passé trop vite, j'ai pas capté. On doit être dans les mêmes schémas mais avec Androcure - jyg".

CARENCE EN FER et ALOPECIE.
Aucune preuve patente d'une responsabilité. Dosage quand même (mais pas d'emblée, cf ci-dessus), traitement martial quand même si ferritine basse <30-40.

ALOPECIES CICATRICIELLES.
Deux causes ont été developpées, le lichen plan, et le lupus.
Diagnostic parfois difficile entre les 2. Biopsie: demander à l'anapath s'il peut faire des coupes longitudinales et transversales (ce qui est moins évident, mais permet de voir plus de FP).

1. lichen plan: plaques multiples (...). Traitement difficile, d'abord local, dermo-corticoïdes, Kénacort dilué (10 mg/ml) Note: même dilution dans pelade.
Si inefficace, corticothérapie à haute dose.
Inefficacité du Plaquénil, du Soriatane.
Ciclosporine serait efficace...

2. Lupus: Plaquénil marche bien.
Les lupus du CC qui ne répondent pas au Plaquénil pourraient être en fait des lichens méconnus (cas du "lupus" avec histo pas typique, IF pas probante, et échec du Plaquénil qui serait donc un lichen pour le Dr Reygagne).

C'est fini, si vous vous souvenez de choses que j'ai oubliées, écrivez les en commentaires, j'essaierai de faire la synthèse.