Hidradénites suppurée, Pr Revuz - Mardi 14 juin

Merci à Patrick Ferry d'avoir pris ses notes et de les avoir mises en forme.

HIDRADENITE SUPPUREE
MALADIE DE VERNEUIL
Professeur REVUZ – le 14/6/2011

Epidémiologie :
Maladie fréquente ( 1% de la population)
Prédominance féminine
Maladie de l’adulte jeune

Critères diagnostics
3 critères diagnostics majeurs :
§ Lésions élémentaires
§ Topographie
§ Chronicité

· Lésions Elémentaires
o Nodules
§ Superficiels à type d’abcès
§ Profonds ++ : plus caractéristiques , douloureux ++, souvent fistulisés
o Trajets fistuleux
o Cicatrices « en cordes »
o Comédons toujours ouverts
o Folliculites superficielles
o Cicatrices vermoulantes
o Bourgeons charnus

· Terrain
o Age moyen : 34 ans – Age de début : 23 ans – Diminution après 40 ans – disparait presque toujours après la ménopause mais continue chez l’homme
o Prédominance féminine
o Fréquence de surpoids ou obésité (42%)
o Tabac ++ (83%)
o Antécédents familiaux

· Evolution chronique ++ et récidivante
o Retard diagnostic fréquent (moyenne 8 ans)
o Durée moyenne d’évolution : 20 ans
o Nombre de nodules/ mois
§ Moyenne 4 à 6
§ Varie de 1 nodule/ an à 30/mois
§ Chaque nodule dure environ 7 jours
§ Durée des rémissions ++
Conditionne le traitement : Traitement court à la demande ou traitement continu

§ Facteurs d’aggravation :
· Stress ++
· Friction- vêtements serrés
· Poussées pré-menstruelles

· Topographie
o Chez la femme : Inguinal antérieur ++, seins , fesses , aisselles
o Chez l’homme : Fesses ++ , Aisselles, Région retro-auriculaire

Classification de HURLEY : Echelle de sévérité
On ne passe pas d’un stade à un autre au cours de l’évolution mais on est d’emblée dans un des trois stades

§ Stade I ( 60%) : Abcès unique ou multiples sans fistules ni cicatrices
§ Stade II (30%) : Abcès récidivants simples ou multiples . Lésions dans des topographies largement séparées
§ Stade III : (<10%) : Atteinte diffuse ; lésions interconnectées par des fistules

La maladie est plus sévère et plus atypique chez l’homme
Rôle aggravant du tabac ++
Rôle aggravant du surpoids ++

Score de SARTORIUS : Mesure l’altération de la qualité de la vie
Douleur maximale dans le mois précédent cotée entre 0 à 10
Multiplié par le nombre de jours douloureux coté :
1 - si < 15 jours
2 - si >15 jours
3 –si douleur permanente

Facteurs de gravité : Altération de la qualité de vie ++
· IMC +++ : Perte de poids toujours conseillée
· Localisations atypiques
· Antécédents familiaux
· Antécédents personnels
· Le tabac est un facteur de risque d’avoir la maladie mais n’est pas associé à la gravité
o Arrêt du tabac : pas de différence avec les fumeurs
o Les fumeurs ont un début plus tardif et une maladie moins sévère : études de cohortes nécessaires


DIAGNOSTIC DIFFERENCIEL
· Abcès – furoncles dans les formes de début
· Folliculite
· Bartholinite
· Kystes épidermiques enflammés ou surinfectés
· Lymphogranulomatose vénérienne
· Actinomyces
· Kyste pilonidal (peut être associé)
· CROHN ++
o Association possible mais rare
o Y penser en cas de localisation péri-anale
o Les anti TNF sont efficaces dans les 2 maladies
· ACNE ++
Il y a obstruction folliculaire dans les deux maladies
Mais dans l’HS : - Pas d’hyperséborrhée ++ ( Diminution des glandes sébacées à l’histo)
-Pas de comédons+++
-Isotrétinoïne inefficace
Acné et HS ne peuvent pas être associées
Les localisations atypiques de l’HS du visage et du dos sont souvent prises pour de l’acné mais :
o Atteinte de la nuque
o Cicatrices hypertrophiques ou vermiculées
o Boxcars larges ++ ( cicatrices à l’emporte-pièce)
Devant une acné bizarre , penser à regarder dans les plis
La plupart des acnés résistantes ou aggravées par l’isotrétinoïne sont souvent des HS

FORMES CLINIQUES
· Forme typique :
o Femme de 30 ans
o Atteinte des grands plis
o Cicatrices en cordes
· HS avec lésions folliculaires :
o Localisations atypiques :
§ Rétro-auriculaires, thorax, nuque
o « Acné »
o Kystes épidermoïdes
o Kyste pilonidal ++ (30%)
o Folliculites multiples
o Folliculites disséquantes rares ( dans ce cas isotrétinoïne efficace)
o Maladie de DOWLING-DEGOS (pigmentation réticulaire des plis) parfois associée
· Formes limites :
o Localisation unique – Penser à HS si évolution chronique
o Folliculites des fesses
o Avec pyoderma gangrenosum
o Folliculites multiples isolées
o Forme fessière en plaque unique à extension centrifuge
§ Se voit chez l’homme
§ Cancérisation possible ( mauvais pronostic)

COMPLICATIONS
· Surinfection à pyogène
· Lymphoedème
· Cancérisation
· Fistulisation vers vessie, urètre, rectum (rare)
· Arthropathie
· Anémie, hypoprotéinémie, amylose

ANA_PATH
Kératinisation infundibulaire commune avec acné
Glande apocrine indemne

BACTERIO
· Inutile
· Souvent stérile
· Staphylo en surface
· Polymicrobien aérobie et anaérobie
· Les facteurs infectieux sont toujours présents , parfois responsables de graves complications ( cellulite) mais ce n’est pas le facteur initial causal .

FACTEURS ENDOCRINIENS
· Prépondérance féminine
· Poussées pré-menstruelles
· Début après la puberté
· Amélioration pendant la grossesse et après ménopause
· On a pensé à une hyperandrogénie mais :
o Normalité des androgènes circulants
o Pas de signes de virilisation
o Inefficacité des anti-androgènes

FACTEURS GENETIQUES
· Antécédents familiaux : 30%
· Maladie autosomique dominante à pénétrance variable peut-être polygénique
· Anomalie de la Gamma-secrétase (responsable aussi des Alzheimer familiaux)
· Anomalie des cytokines

TRAITEMENT
C’est une maladie chronique – nécessitant un suivi ++
Le traitement est médico-chirurgical :
La stratégie dépend de la sévérité de la maladie

Les larges exérèses sont réservées aux stades Hurley III ou II sévères
· Conseils hygiéno-diététiques :
o Maigrir ++
o Arrêt du tabac ??
o Port de vêtements larges
· Isotrétinoïne : Inefficace , parfois aggrave
· Acitrétine : Seulement chez les hommes
Essai sur 12 patients : 9 améliorations prolongées


· Dans formes peu sévères :
o Incision
§ Mèchage = supplice inutile
o Traitements locaux inutiles ( antiseptiques – antibiotiques locaux ) en raison de la profondeur des lésions
o Antibiotiques abortifs

Dans formes intermittentes
§ Débuté dès les signes prémonitoires
§ AUGMENTIN 3-4 g x 5 jours
§ On peut utiliser aussi : Céphalosporine, Clindamycine, Rifampicine, Péni M

· Dans formes continues :
o Clindamycine 600 mg + Rifampicine 600mg x 3 mois – (peut être prolongée 6 mois)

· TRAITEMENT D’ENTRETIEN :
o Cyclines 100mg (200mg chez obèse)
o Bactrim ?
o Zinc ??
o Anti TNF : Petites séries , efficacité modérée
o Dapsone : En dernière instance
o Laser:
§ En chirurgie d’exérèse
§ Laser épilatoire : efficacité non démontrée
§ Laser Nd/Yag en sonde

· CHIRURGIE
o Le plus limitée possible
o Si fistule récidivante localement

Un chirurgien spécialisé:
Dr F.Petit 184 rue de l'université Paris - 0147075459






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Le Mastocyte Pr Hermine le 26 octobre 2010

MASTOCYTE et MASTOCYTOSES
Professeur Olivier HERMINE
Hématologie- Hôpital Necker
Le 26 octobre 2010
ohermine@gmail.com


· Rôle le plus connu du mastocyte : IgE fixés sur les récepteurs de la paroi du mastocyte , en présence d'allergène : dégranulation
· Rôle d'intermédiaire entre milieu interne et extérieur – Abondance de mastocytes dans la paroi des vaisseaux et le cerveau ++
· Régulateur de la réponse immunitaire : peut faire passer les lymphocytes et eosinophiles des vaisseaux vers les tissus et vice versa
· Rôle dans l'inflammation – fibrose-cancer-allergie- autoimmunité- mastocytoses

LES MASTOCYTOSES
C'est un syndrome myeloprolifératif
On distingue : - Les formes systémiques
-Les formes cutanées pures
Elles sont très fréquentes en pédiâtrie
Régressent souvent à l'adolescence

Les symptômes
Ils résultent de l'envahissement des tissus par les mastocytes et du relargage de médiateurs.
· Symptômes liés au relargage de médiateurs :
◦ Accidents vasculaires, choc, syncope, anaphylaxie
◦ Prurit (histamine)
◦ Troubles digestifs : Ulcère, diarrhée …
◦ Atteinte osseuse : Ostéoporose +++, ostéosclérose
◦ Troubles psychiâtriques: Syndrome dépressif ++ , syndrome paranoiaque
◦ Signes neuro : Céphalées , Troubles de la mémoire
· Symptômes liés à l'envahissement des tissus
◦ Digestifs : Malabsorbtion
◦ Osseux : Lyses, fractures
◦ Pancytopénie
◦ Mastocytomes cutanés ( enfant)
◦ Hépatiques : Ascite
◦ Adénopathies
◦ Atteinte de la vessie ++ : Pollakiurie

La clinique est dominée par l'atteinte cutanée et le syndrome tumoral
Perte de poids et fièvre sont de mauvais pronostic
Il est important d'évaluer le handicap ++

Examens Complémentaires
· NFS : Thrombocytose et myelocytose de mauvais pronostic
· Bilan hépatique +++
· Tryptase : non corrélée à l'importance des symptômes
si basse : forme indolente
si > 200 chez l'enfant : faire échographie hépatique et splénique
· Ostéodensitométrie +++
· Radio osseuse du squelette entier : peu d'intérêt
· Echographie abdominale
· Biopsie cutanée : intérêt pour rechercher une mutation du récepteur C-kit ( Biopsie dans milieu RNA -latex) sinon le diagnostic est clinique
· Biopsie de moelle ou myélogramme : si anomalie de la NFS ou du bilan hépatique

Classification
· Formes localisées
◦ Formes cutanées pures
◦ Sarcome mastocytaire
◦ Mastocytome extra cutané
· Formes Généralisées
◦ Formes indolentes : sans dysfonctionnement d'organe
◦ Formes agressives avec dysfonctionnement d'organes

Qui traiter ? - Quel traitement ?
1. Formes agressives :
La durée de vie est diminuée
Il faut un traitement tendant à diminuer la masse mastocytaire
2. Formes indolentes
Faire évaluer le handicap par le patient ++
· Retentissement psy : Dépression
· Asthénie
· Prurit
· « Allergie » alimentaire
· Pollakiurie
· Allergie médicamenteuse
· Aérophagie
· Douleurs musculaire
· Rash erythémateux
· Dyspnée, Asthme
· Céphalées
· Douleurs osseuses
· Diminution de libido
· Troubles de la mémoire
· Douleurs épigastriques
· Problèmes ORL

L'importance des symptômes n'est pas forcément liée à la gravité de la maladie.


Traitements symptomatiques


Récepteur de la tyrosine kinase = C-kit
C-kit joue un rôle important dans : - Différenciation des mastocytes
- Migration
- Activation
- Dégranulation
En cas de mutation de C-kit : Activation des mastocytes pour n'importe quel stimulus indépendamment des IgE
Les formes agressives sont associées à 80% à une mutation D816V
Chez l'enfant : Pas de mutation

Traitement symptomatique

· ANTI H1 : Améliore prurit, flush, douleurs abdominales
· ANTI H2 : Douleurs gastriques – Peuvent aggraver certains symptômes
· Aspirine : Pour flush , tachycardie
Peut entrainer dégranulation et syncope
· Corticoïdes : Non recommandé sauf parfois en cas d'ascite, malabsorption, gros oedèmes
Jamais de traitement au long cours ( aggrave ostéoporose – troubles psy)
· Cromoglycate de sodium : Pour troubles digestifs
· Epinéphrine : Pour hypotension
· Biphosphonate per os pour ostéoporose ++ 1 fois/ semaine

Traitements visant à diminuer la masse mastocytaire
· Chimiothérapie : Ne marche pas sauf en cas de leucémie mastocytaire
· Greffe de moelle osseuse : Résultats inconstants
· Interféron Alpha : Bloque la dégranulation . Souvent mal toléré ( Troubles psy ++)
· 2CDA (Clodribine ) ++
En injection sous-cutanée
Bloque le précurseur de C-kit
Toxicité médullaire : Ne pas faire trop de cycles

Traitements d'avenir
On peut augmenter la sensibilité du dépistage de la mutation D816V par PCR en utilisant l'ARN messager plutôt que l'ADN
Chez l'enfant, la plupart n'ont pas la mutation 816 : La régression de la mastocytose est fréquente
Par contre on retrouve d'autres mutations graves ++
Les tumeurs de l'enfant n'activent pas la télomérase, ce qui entraîne un vieillissement de la tumeur et sa régression
Chez l'adulte : Activation de la télomérase : Fréquence des formes indolentes mais dématérialisation
(Plus on est stressé et déprimé plus les télomères diminuent d'où infections, cancers, maladies cardio-vasculaires)

1. STI 571 (Glyvec*) : inhibiteur de la tyrosine kinase
Bloque C-kit
Pas d'effet sur la mutation 816 mais actif sur mutations pédiatriques

2. PKC 412 : Bloque la mutation 816 – En cours d'évaluation

3. RAPAMYCINE : Bloque la mutation 816 en bloquant la molécule m-tor en aval de c-kit

4. MASITIMIB ( = Kinavet* (USA) = Masivet *(France))
Bloque la protease LYN
Efficacité ++ chez le chien
Bloque les mutations agressives ( les mêmes que chez l'enfant)
Efficace dans les formes graves de l'adulte
Ne bloque pas la mutation 816

Autres indications :
· NF1 : C-kit activé de façon anormale , ce qui entraine une prolifération des cellules de Schwann : Efficacité du Masivet
· Lymphome T
· Schwannome
· K du pancreas

C'est un médicament hypersélectif , non toxique, non carcinogénétique
Peut être utilisé dans des maladies bénignes:
· Dermatite atopique du chien
· Asthme du chat
· Mastocytose humaine indolente:
◦ Améliore le prurit, Flushes, fréquence des mictions, dépression
◦ Amélioration même dans les formes avec mutation 816

· Asthme grave de l'homme corticodépendant
◦ Diminution voire arrêt des corticoïdes
◦ Diminution ++ des crises
· Polyarthrite rhumatoïde : Aussi efficace que le methotrexate
· Psoriasis
· Alzheimer
· SEP

Effets secondaires :
· Oedèmes
· rashs cutanés

Centre de référence mastocytoses : CEREMAST